Krankenversicherung

Gesetzliche Grundlagen
§ 105 Ärztegesetz, § 27 der Satzung der Wohlfahrtskasse und § 9 der Beitragsordnung.
 
Wer ist pflichtversichert?
Die Krankenpflegehilfe umfasst

  • das Mitglied,
  • den Ehegatten oder den eingetragenen Partner,
    auf Antrag den geschiedenen Ehegatten oder den eingetragenen Partner nach Auflösung der eingetragenen Partnerschaft, wenn das Mitglied gerichtlich zu einer Unterhaltsleistung verpflichtet ist. Ist diese befristet, endet der Versicherungsschutz mit Ablauf der Frist. Hat das Mitglied die Zerrüttung der Ehe nach § 55 Ehegesetz allein oder überwiegend verschuldet, ist weiters der Nachweis einer gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen.
  • die Kinder bis zum 18. Lebensjahr, sofern sie in der Hausgemeinschaft des Mitgliedes leben oder sich nur vorübergehend wegen beruflicher (schulischer) Ausbildung außerhalb der Hausgemeinschaft aufhalten. Alle diese auch dann, wenn sie nach einer Scheidung nicht mehr dem Haushalt des Mitgliedes angehören.
  • Darüber hinaus sind auch Kinder bis zum 27. Lebensjahr versichert, wenn sie sich wegen einer wissenschaftlichen oder fachlichen Ausbildung noch nicht selbst erhalten können.
  • Auf Antrag Kinder über die Volljährigkeit hinaus ohne zeitliche Begrenzung, wenn diese wegen eines körperlichen oder geistigen Gebrechens außerstande sind, sich den Unterhalt selbst zu verschafften.
  • Auf Antrag Kinder bis zum vollendeten 30. Lebensjahr, wobei ein eigener Beitrag zu bezahlen ist.
  • Enkelkinder und Pflegekinder können mit Zustimmung des Verwaltungsausschusses in die Versicherung mit eingeschlossen werden. Der Beitrag ist in diesem Fall in voller Höhe zu bezahlen und kann nur im Rahmen der Sonderausgaben steuerlich geltend gemacht werden.

Wie und in welcher Höhe werden die Beiträge vorgeschrieben?
Die Finanzierung erfolgt im Wege eines Umlageverfahrens. Dies bedeutet, dass die Beiträge und Leistungen eines Jahres ausgeglichen sein müssen, und führt weiters dazu, dass jede Leistungserweiterung zwangsläufig zu einer zusätzlichen Beitragserhöhung führen muss.

  • Der Monatsbeitrag beträgt € 176,00.
  • Besteht neben der Krankenpflegehilfe eine andere gesetzliche Krankenversicherung, die der Wohlfahrtskasse Kosten abnimmt, wird nur der halbe Beitrag in Höhe von € 88,00 vorgeschrieben.
  • Versicherte der KFL konnten bis 31.12.2007 den Beitrag auf Antrag auf € 17,60 pro Monat verringern. Die Wohlfahrtskasse leistet dann jedoch nur mehr die von der KFL ausgewiesenen Selbstbehalte.

Mehrfachversicherte Mitglieder und Angehörige sind gem. § 28 Abs. 4 verpflichtet, primär die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch zu nehmen. Differenzkosten können eingereicht werden.
 
Es wird jeweils ein eigener Beitrag für das versicherte Mitglied und für die Angehörigen (Gatte oder eingetragener Partner und unversorgte Kinder) vorgeschrieben. 
Für geschiedene Gatten oder eingetragene Partner nach Auflösung der eingetragenen Partnerschaft, Kinder über dem 27. Lebensjahr bzw. Enkel- und Pflegekinder wird jeweils ein eigener Beitrag in Rechnung gestellt.
 
Welche Befreiungsgründe gibt es?

  • Pragmatisierung der Mitglieder bzw. Angehörigen.
  • Krankenversicherung durch Kranken- und Unfallfürsorge für Oö. Landesbeamte (KFL).
  • Vorliegen einer Krankenversicherung der Angehörigen über den Dienstgeber (Gruppenversicherung), die der Krankenpflegehilfe entspricht.

Steuerliche Behandlung der Beiträge ab 1995

  • Besteht neben der Wohlfahrtskasse eine gesetzliche Krankenversicherung, kann ein monatlicher Beitrag bis zu € 226,32 als Betriebsausgabe oder Werbungskosten geltend gemacht werden.
  • Besteht ein Versicherungsschutz nur über die Wohlfahrtskasse, kann ein monatlicher Betrag bis zu € 452,65 steuerlich geltend gemacht werden.
  • Darüber hinausgehende Beiträge können nur im Rahmen der Sonderausgaben abgesetzt werden.

Behandlungen im Ausland
Die Leistungen aus dem Fonds der Krankenpflegehilfe werden auch im EWR-Ausland zur Gänze vergütet, wenn

  • die Behandlung im Ausland dringend erforderlich ist,
  • die Verrechnung über die EKVK (Europäische Krankenversicherungskarte) oder eine Provisorische Ersatzbescheinigung PEB ("Urlaubskrankenschein") der Wohlfahrtskasse erfolgt, und
  • der Patient ausschließlich über die Wohlfahrtskasse krankenversichert ist.

Welche Leistungen gibt es?
Im Rahmen der Krankenpflegehilfe werden

  • stationäre und ambulante Krankenhausbehandlungen
  • Krankentransportkosten
  • ärztliche Behandlungen
  • zahnärztliche Behandlungen
  • Medikamente / Rezeptgebühren
  • Kurkostenbeitrag
  • Heilbehelfe

vergütet. Der genaue Leistungsumfang wird in eigenen Merkblättern beschrieben.

Antrag zur Wiederaufnahme Krankenpflege / Krankengeld

Als behandelnder Arzt

Bei der Behandlung eines Versicherten der Wohlfahrtskasse darf gemäß Beschluss des Verwaltungsausschusses der volle BVAEB-Tarif (oder in Ermangelung dessen ein entsprechender Empfehlungstarif bei Fachärzten für ZMK) nicht überschritten werden.

Wichtig ist, mit dem Patienten abzuklären, ob neben der Wohlfahrtskasse eine weitere gesetzliche Krankenversicherung besteht!

  • Patienten, die die Versicherungskarte der Wohlfahrtskasse der Ärztekammer für Oberösterreich vorlegen geben an, ausschließlich durch den Kostenträger Wohlfahrtskasse krankenversichert zu sein, und es kann die Abrechnung direkt mit der Wohlfahrtskasse erfolgen.

    Um den Verwaltungsaufwand in der Wohlfahrtskasse zu minimieren und damit die Abrechnung zu beschleunigen, sollte die erbrachte ärztliche Leistung auf einer (EDV-)Honorarnote in Form von BVA-Tarifpositionen festgehalten werden. Den BVA-Tarif können Sie kostenlos in der Abteilung Wirtschaftsrecht der Ärztekammer anfordern (Tel. +43 (732) 778371-256). Der Euro-Gegenwert muss nicht angegeben werden, da die Berechnung des Honorars der erbrachten ärztlichen Leistung automatisch über die EDV der Wohlfahrtskasse erfolgt.

    Die Anweisung des Honorars erfolgt auf das auf der Rechnung angeführte Konto, in Ermangelung dieser Information auf das in der EDV der Wohlfahrtskasse vorgemerkte Konto für Geldleistungsanweisungen aus der Krankenunterstützungsabteilung.

    Werden höhere Tarife verrechnet, die den Leistungskatalog der Wohlfahrtskasse übersteigen oder im Leistungsumfang nicht enthalten sind, sind diese Kosten direkt dem Patienten in Rechnung zu stellen.
  • Ist der Patient auch gesetzlich krankenversichert, sind die Kosten der Behandlung primär mit der gesetzlichen Krankenversicherung mittels e-card oder Krankenscheines oder (kassenfreie Anteile) über eine Privathonorarnote bis zur bereits angeführten Tarifhöhe dem Patienten zu verrechnen. Diese muss der Patient zuerst bei der gesetzlichen Krankenversicherung und anschließend bei der Wohlfahrtskasse zum Rückersatz einreichen.

    Gesetzlich krankenversicherte Patienten müssen bei Kassenärzten die e-card oder den Krankenschein ihrer gesetzlichen Versicherung vorlegen, da ansonsten von der Kasse kein Rückersatz nach Einreichung einer Honorarnote erfolgt.

Als Patient

  • Besteht der Krankenversicherungsschutz ausschließlich durch die Wohlfahrtskasse, wird (binnen 4 – 6 Wochen nach Statusänderung) die Versicherungskarte der Wohlfahrtskasse der Ärztekammer für Oberösterreich zugestellt. Diese ist beim behandelnden Arzt vorzulegen bzw. umgehend nachzureichen, da dieser ansonsten keine Abrechnung mit der Wohlfahrtskasse durchführen kann. Wurde noch keine Versicherungskarte zugestellt, können weiterhin provisorische Arzthilfeanzeigen (Krankenscheine) der Wohlfahrtskasse angefordert werden.

    Kieferorthopädische Behandlungen sind vom Patienten zu begleichen. Die Originalrechnung mit Angabe des Behandlungsjahres kann zum Rückersatz eingereicht werden.
  • Besteht neben der Wohlfahrtskasse eine weitere gesetzliche Krankenversicherung, sind folgende Schritte zu beachten:
  1. Bezahlen der Honorarnote, wenn kein Kassenarzt mit der e-card oder dem Krankenschein der gesetzlichen Krankenversicherung konsultiert wird.
  2. Einreichen der Originalhonorarnote bei der gesetzlichen Krankenversicherung (persönlich oder per Post) und gleichzeitige Anforderung einer Bestätigung über den Rückersatz der Kasse.
  3. Einreichen einer Kopie der Honorarnote und der Originalbestätigung über den Rückersatz der gesetzlichen Krankenkasse bei der Wohlfahrtskasse (persönlich oder per Post). Eine Kopie eines Kontoauszuges, welchem ein Rückersatz einer Kasse zu entnehmen ist, reicht nicht aus, da kein Bezug zur eingereichten Honorarnote möglich ist.

Diese dargestellte Vorgangsweise führt dazu, dass die gesetzliche Krankenversicherung ihren Teil, sowie die Wohlfahrtskasse einen Differenzbetrag dem Patienten ersetzt. In den meisten Fällen erwachsen daher diesem, abgesehen von zweimal mal € 0,68 für die Briefmarken, keinerlei Kosten.
Auf diese Weise können auch Selbstbehalte bei der Inanspruchnahme der gesetzlichen Krankenversicherung (zB BVA, SVA, KFL) bei der Wohlfahrtskasse eingereicht werden.

Die Wohlfahrtskasse ist bemüht, so schnell als möglich - jedenfalls innerhalb eines Quartals - die eingelangten Rechnungen zu bearbeiten. Um die knappen personellen Ressourcen optimal einsetzen zu können, ersucht der Verwaltungsausschuss um die Beachtung der angeführten Punkte.

Bitte Beachten!

Die Wohlfahrtskasse hat keine technische Anbindung an die Daten des Hauptverbandes, und kann daher keine Versicherungsverläufe über eventuell andere aufrechte Krankenversicherungsverhältnisse prüfen. Die Versicherungskarte der Wohlfahrtskasse wird unbefristet ausgestellt sobald Mitglieder oder Angehörige durch Bekanntgabe die Änderung auf den Vollversicherungsstatus durch die Wohlfahrtskasse veranlassen.

Tritt zu einem späteren Zeitpunkt jedoch wieder eine gesetzliche Krankenversicherung ein, muss primär diese mittels e-card oder Krankenscheines in Anspruch genommen werden, die Wohlfahrtskasse vergütet nur mehr Differenzkosten. Die Versicherungskarte darf nicht mehr vorgewiesen werden. Wir dürfen in diesem Zusammenhang die Meldeverpflichtungen der Mitglieder in Erinnerung rufen.

Werden Leistungen von der Wohlfahrtskasse zu Unrecht in Anspruch genommen, müssen diese vom Patienten zurück gefordert werden. Dies kann vor allem im EU-Ausland zu erheblichen Kosten führen.


Gesetzliche Grundlagen

§ 105 Ärztegesetz und § 27 der Satzung der Wohlfahrtskasse.

Welche Leistungen werden vergütet?
Der Leistungskatalog orientiert sich grundsätzlich am BVAEB-Tarif. Nicht vergütet werden beispielsweise Laser-, Homöopathie- oder Ozonbehandlungen.

Ein Beschluss der Vollversammlung verpflichtet alle in Oberösterreich niedergelassenen Ärzte, den BVAEB-Tarif nicht zu überschreiten.

Keine Vergütung kann für die Ausgleichszahlungen im Zusammenhang mit dem Wegfall der Umsatzsteuer erfolgen, da diese Kosten im Gegensatz zu anderen Sozialversicherungen von der Wohlfahrtskasse, und damit wieder von den beitragspflichtigen Mitgliedern getragen werden müssten.


Wie erfolgt die Vergütung?

  • Für die Abrechnung ist es von grundsätzlicher Bedeutung, ob der über die Wohlfahrtskasse versicherte Patient ausschließlich bei dieser versichert ist, oder ob auch ein anderer Krankenversicherungsschutz besteht.
  • Bei Versicherten, die ausschließlich über die Wohlfahrtskasse krankenversichert sind, und die sich mit der Krankenversicherungskarte der Wohlfahrtskasse ausweisen, kann die (EDV-)Honorarnote direkt mit der Wohlfahrtskasse abgerechnet werden.
    Werden höhere Tarife verrechnet, die den Leistungskatalog der Wohlfahrtskasse übersteigen oder im Leistungsumfang nicht enthalten sind, sind diese Kosten direkt dem Patienten in Rechnung zu stellen.
  • Besteht neben der Wohlfahrtskasse eine weitere Krankenversicherung, sind die Kosten der Behandlung zuerst mit der gesetzlichen Krankenversicherung mittels e-card oder über eine Privathonorarnote zu verrechnen, wobei die Privathonorarnote vom Patienten zuerst zu bezahlen ist. Die bezahlte Rechnung ist dann primär bei der gesetzlichen Krankenversicherung einzureichen und eine "Leistungsbestätigung" anzufordern. Diese Originalbestätigung sowie eine Kopie der Rechnung können bei der Wohlfahrtskasse eingereicht werden.

Wichtige Informationen für mehrfach krankenversicherte Mitglieder und Angehörige
Wenn Sie bzw. die Angehörigen neben der Wohlfahrtskasse auch gesetzlich krankenversichert sind, (ÖGK, SVS, Landeskrankenfürsorge, ...) wird ein reduzierter Beitrag vorgeschrieben, da durch die Inanspruchnahme der gesetzlichen Krankenversicherung der Krankenpflegehilfe Kosten erspart werden.

Aus diesem Grund besteht gem. § 28 Abs. 4 die Verpflichtung, primär die gesetzliche Krankenversicherung in Anspruch zu nehmen. Eventuelle Restkosten können eingereicht werden.

Therapiekostentarif

Gesetzliche Grundlagen
§ 105 Ärztegesetz und § 27 der Satzung der Wohlfahrtskasse.
 
Welche Behandlungen werden von der Wohlfahrtskasse vergütet?
Grundsätzlich werden konservierend-chirurgische, kieferorthopädische und prothetische Leistungen zur Gänze oder zum Teil vergütet. Die Positionen und Tarife werden jeweils zu Jahresbeginn allen Zahnärzten zugesandt.
 
In welcher Höhe erfolgt die Vergütung?

  • Für konservierend-chirurgische Behandlungen wird grundsätzlich ein Entgelt bis zum vollen BVA-Tarif geleistet.
  • Bei prothetischen Leistungen wird der Betrag vergütet, den die BVA ihren Versicherten ersetzt (80 %).
  • Kieferorthopädische Leistungen werden bis zu 50 % des BVA-Tarifes übernommen.
    Die Kosten der "Gratiszahnspange" werden bei Vorliegen der Voraussetzungen (IOTN-Grad 4 oder 5; Behandlungsbeginn bei Vertragskieferorthopäden mit Beginn vor Vollendung des 18. Lj.) zur Gänze übernommen.

Wie erfolgt die Vergütung?

  • Bei Versicherten, die ausschließlich über die Wohlfahrtskasse krankenversichert sind, und die sich mit der Krankenversicherungskarte der Wohlfahrtskasse ausweisen, kann die (EDV-)Honorarnote direkt mit der Wohlfahrtskasse abgerechnet werden. Werden höhere Tarife verrechnet, die den Leistungskatalog der Wohlfahrtskasse übersteigen oder im Leistungsumfang nicht enthalten sind, sind diese Kosten direkt dem Patienten in Rechnung zu stellen.
  • Besteht neben der Wohlfahrtskasse eine weitere Krankenversicherung, sind die Kosten der Behandlung zuerst mit der gesetzlichen Krankenversicherung mittels e-card oder über eine Privathonorarnote zu verrechnen, wobei die Privathonorarnote vom Patienten zuerst zu bezahlen ist. Die bezahlte Rechnung ist dann primär bei der gesetzlichen Krankenversicherung einzureichen und eine "Leistungsbestätigung" anzufordern. Diese Originalbestätigung sowie eine Kopie der Rechnung können bei der Wohlfahrtskasse eingereicht werden.

Welche Behandlungen werden nicht vergütet?
Kosten technischer Leistungen werden nicht übernommen. Die Verrechnung erfolgt direkt mit dem Patienten.
Die Behandler sind jedenfalls angehalten, bei außervertraglichen Leistungen die Autonomen Honorarrichtlinien (AHR) anzuwenden.
 
Was ist vom behandelnden Arzt zu beachten?
Für die Abrechnung (aus zuvor angeführten Gründen) ist es von grundsätzlicher Bedeutung, ob der über die Wohlfahrtskasse versicherte Patient ausschließlich bei dieser versichert ist, oder ob auch ein anderer Krankenversicherungsschutz besteht.
 
Die konkrete Höhe der Tarife, welche die Wohlfahrtskasse für eine Behandlung vergütet, finden Sie im Infocenter zum Download.
 
Keine Vergütung kann für die Ausgleichszahlungen im Zusammenhang mit dem Wegfall der Umsatzsteuer erfolgen, da diese Kosten im Gegensatz zu anderen Sozialversicherungen von der Wohlfahrtskasse, und damit wieder von den beitragspflichtigen Mitgliedern getragen werden müssten.
 
Wichtige Informationen für mehrfach krankenversicherte Mitglieder und Angehörige
Wenn Sie bzw. die Angehörigen neben der Wohlfahrtskasse auch gesetzlich krankenversichert sind, (OÖ. GKK, Landeskrankenfürsorge, Bauernkrankenkasse, ...) wird ein reduzierter Beitrag vorgeschrieben, da durch die Inanspruchnahme der gesetzlichen Krankenversicherung der Krankenpflegehilfe Kosten erspart werden.
 
Aus diesem Grund besteht gem. § 28 Abs. 4 die Verpflichtung, primär die gesetzliche Krankenversicherung in Anspruch zu nehmen. Eventuelle Restkosten können eingereicht werden.

Zahntarif 2020

Gratis-Zahnspange

Nach Beschlussfassung durch den Verwaltungsausschusses übernimmt die Wohlfahrtskasse ab 1. Juli 2015 die Kosten für die „Gratis-Zahnspange" zum Pauschalpreis von € 4.550,00 unabhängig von der Behandlungsdauer analog dem gültigen Gesamtvertrag Kieferorthopädie abgeschlossen zwischen der Österreichischen Zahnärztekammer (ÖZÄK) und dem Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger (HV). Dies gilt jedoch nur für Kinder, die ausschließlich über die Wohlfahrtskasse krankenversichert sind. Weitere Voraussetzungen sind ein nachgewiesener Fehlstellungsgrad IOTN 4 oder 5, und Indikationen laut genanntem Gesamtvertrag Kieferorthopädie. Die bisherige Regelung über den Kostenzuschuss für Zahnspangen bei einer geringeren Zahnfehlstellung bleibt selbstverständlich aufrecht. Nach Beschlussfassung durch den Verwaltungsausschusses übernimmt die Wohlfahrtskasse ab 1. Juli 2015 die Kosten für die „Gratis-Zahnspange" zum Pauschalpreis von € 4.550,00 unabhängig von der Behandlungsdauer analog dem gültigen Gesamtvertrag Kieferorthopädie abgeschlossen zwischen der Österreichischen Zahnärztekammer (ÖZÄK) und dem Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger (HV).

Dies gilt jedoch nur für Kinder, die ausschließlich über die Wohlfahrtskasse krankenversichert sind. Weitere Voraussetzungen sind ein nachgewiesener Fehlstellungsgrad IOTN 4 oder 5, und Indikationen laut genanntem Gesamtvertrag Kieferorthopädie.

Die bisherige Regelung über den Kostenzuschuss für Zahnspangen bei einer geringeren Zahnfehlstellung bleibt selbstverständlich aufrecht.

Vertrag Gratis-Zahnspange

Gesetzliche Grundlagen
§ 105 Ärztegesetz und § 27 der Satzung der Wohlfahrtskasse.
 
Welche Kosten werden übernommen?
Es werden sowohl die Kosten einer ambulanten als auch tagesklinischen sowie stationären Behandlung in einer Vertragskrankenanstalt in OÖ. von der Wohlfahrtskasse übernommen. (Bis zu den Tarifen, die mit dem Land OÖ vereinbart wurden.)
Ambulante Krankenhauskosten oder Kosten einer stationären Behandlung auf der allgemeinen Gebührenklasse werden in ganz Österreich in voller Höhe vergütet, wenn die Behandlung dringend erforderlich und der Patient ausschließlich über die Wohlfahrtskasse krankenversichert ist.

Ambulante Behandlung

  • Grundsätzlich kann in jeder Krankenanstalt eine Leistung beansprucht werden.
  • Die Übernahme der Kosten ist der Höhe nach begrenzt, und orientiert sich an der jeweils gültigen Verordnung der Oö. Landesregierung.
  • Dies bedeutet, dass im Falle einer Behandlung in einer öffentlich-rechtlichen Krankenanstalt in Oberösterreich (Landes- und Ordenskrankenhäuser) und in den Landeskrankenanstalten in Salzburg alle Kosten abgedeckt sind. Eine Verrechnung erfolgt direkt zwischen der Wohlfahrtskassekasse und der Krankenanstalt.
  • Im Falle einer Behandlung in einer anderen Krankenanstalt hat der Versicherte die Kosten vorerst zu übernehmen und kann diese bei der Wohlfahrtskasse einreichen, wobei eine Vergütung nur bis zur Höhe der jeweils gültigen Ambulanzgebührenverordnung der Oö. Landesregierung erfolgt, und somit Selbstkosten entstehen können.

Tagesklinische Behandlung

Bei einer tagesklinischen Behandlung in einer der nebenstehenden Krankenanstalten in Oberösterreich werden folgende Kosten direkt mit dem Krankenhaus verrechnet:

  • € 511,71 für ausschließlich WK-Versicherte
  • € 179,97 für mehrfach Versicherte

sowie die Oö. Arzthonorare gemäß Vereinbarung mit dem Versicherungsverband.

Stationäre Behandlung

  • Im Falle einer stationären Behandlung in einem Vertragskrankenhaus werden alle Kosten auf der Sonderklasse-Mehrbettzimmer übernommen. Die Verrechnung erfolgt direkt zwischen der Wohlfahrtskasse und dem Krankenhaus.
  • Besteht neben der Wohlfahrtskasse eine weitere gesetzliche Krankenversicherung (zB GKK, KFL OÖ., BVA, SVA, SVB o. ä.), ist diese bei der Aufnahme unbedingt anzugeben, da ein Teil der Kosten übernommen wird, und dies in der Beitragskalkulation (= geringerer Beitrag) berücksichtigt wurde.
  • Die Kostenübernahme für eine stationäre Behandlung auf der Sonderklasse-Mehrbettzimmer erfolgt längstens für 90 Tage pro Krankheitsfall und Aufenthalt, maximal für die Dauer bis zu 180 Tagen pro Kalenderjahr. Darüber hinaus wird bei nur über die Wohlfahrtskasse versicherten Personen die allgemeine Gebührenklasse bis zur Höhe der in Oberösterreich maximal geltenden Pflegegebühren übernommen.
  • Die Kosten für Begleitpersonen werden bis zum vollendeten 8. Lebensjahr des versicherten Kindes in der Höhe der Tarife öffentlich-rechtlicher Krankenanstalten übernommen, jedoch nur mit Begründung des einweisenden Arztes.

Mit folgenden Krankenanstalten wurden vertragliche Vereinbarungen getroffen:

  • alle katholischen Ordenskrankenhäuser in OÖ.
  • alle Krankenhäuser, die dem Land OÖ. angehören
  • das Kepler Universitätsklinikum
  • das Diakonissenkrankenhaus in Linz
  • die Tagesklinik Linz
  • die Reha-Klinik Jesuitenschlössl in Passau
  • das Sanatorium St. Georgen
  • das Reha-Sport Institut Aspach
  • das Unfallkrankenhaus Linz
  • die Landeskrankenanstalten in Salzburg
  • Landesnervenklinik Salzburg

Im Falle einer stationären Behandlung in einem anderen Krankenhaus kann auf Wunsch eine Kostenübernahmeerklärung ausgestellt werden. In diesem Schreiben teilt die Wohlfahrtskasse mit, dass tägliche Pflege- und Anstaltsgebühren bis zu

  • € 341,14 für ausschließlich WK-Versicherte
  • € 119,98 für mehrfach Versicherte

sowie die Oö. Arzthonorare gemäß Vereinbarung mit dem Versicherungsverband übernommen werden.
 
Behandlung in Krankenanstalten ohne vertragliche Vereinbarung
Die Vergütung der Leistungen nach einer stationären oder ambulanten Krankenhausbehandlung in einer Nicht-Vertragskrankenanstalt erfolgt in Höhe der in OÖ geltenden, vertraglich vereinbarten Tarife nach Erhalt der Originalrechnung direkt an das Krankenhaus oder an das Mitglied.
 
Bitte beachten Sie, dass besonders in Universitätskliniken und privaten Krankenanstalten die Pflege- und Anstaltsgebühren sowie die Arzthonorare das in Oberösterreich geltende Niveau teilweise übersteigen und daher zu erheblichen Selbstkosten führen können.
 
Um dieses Risiko abzudecken, kann eine freiwillige Zusatzversicherung SKM/SKE über den Raiffeisen Versicherungsdienst (RVD, Tel.: +43-732-65 96...-0) abgeschlossen werden, die auf das Leistungsniveau der Wohlfahrtskasse (nicht auf die OÖ.GKK) aufzahlt, und somit sehr günstige Prämien aufweist, da ein Rahmenvertrag zwischen der Kammer und dem RVD abgeschlossen wurde.
Nachfolgend sind auszugsweise einige Prämienstufen je nach Neubeitrittsalter angeführt:

AlterSKMSKE
0 - 176,7211,08
2012,2022,61
2514,2926,47
3016,2530,12
3518,2533,81
4020,7438,43
4524,3445,09
5028,6253,03
5533,4561,98
6038,9272,11
6545,0883,53
7051,9596,25
7559,45110,16
8067,49125,05
8575,69140,24
9083,49154,71
9589,97166,71
10093,61173,46

Gesetzliche Grundlagen
§ 105 Ärztegesetz, § 26 der Satzung der Wohlfahrtskasse und § 9 der Beitragsordnung.
 
Wozu dient das Krankengeld?
Es soll Einnahmensausfälle eines aktiv tätigen Mitgliedes, die durch einen Honorarverlust oder Entfall von Zulagen auftreten, ausgleichen bzw. mindern.
 
Wann wird ein Krankengeld bezahlt?
Ein Krankengeld wird bezahlt, wenn das versicherte Mitglied infolge eines Unfalles oder einer Erkrankung länger als drei Tage die ärztliche Tätigkeit nicht ausüben konnte, wobei alle Tage ab dem 1. Tag, auch Sonn- und Feiertage, gerechnet werden.
 
Bei weiblichen Mitgliedern während der Zeit des Beschäftigungsverbotes nach dem Mutterschutzgesetz.
 
Wie lange wird es bezahlt?
Das Krankengeld wird für die Dauer der vom behandelnden Arzt festgestellten Berufsunfähigkeit, maximal jedoch für die Dauer von 52 Wochen für denselben Krankheitsfall gewährt. Derselbe Krankheitsfall ist jedenfalls anzunehmen, wenn Erkrankungen gleicher Art weniger als ein Jahr voneinander getrennt sind.
 
Wird durch ein vertrauensärztliches Zeugnis festgestellt, dass die Berufsunfähigkeit dauernd ist, darf das Krankengeld maximal 13 Wochen vor Zuerkennung der Invaliditätsversorgung bewilligt werden. In Ausnahmefällen kann der Verwaltungsausschuss das Krankengeld ohne Zuschlag bis zu 52 Wochen gewähren.
 
Wie hoch ist das Krankengeld?
Die Höhe des Krankengeldes ist von der Mitgliedschaft zur jeweiligen Krankengeldklasse abhängig.

Klasse

pro Tag

I

€ 17,00

II

€ 34,00

III

€ 51,00

IV

€ 85,00

V

€ 113,00

Wie wird das Krankengeld beantragt?
Im Falle einer Erkrankung wird von der Wohlfahrtskasse nach Verständigung eine Krankenstandsmeldung zugesandt.
 
Diese ist vom Mitglied und vom behandelnden Arzt zu unterfertigen, mit der Sozialversicherungsnummer bei angestellten Ärzten und der Diagnose zu versehen, und bis zum 20. eines jeweiligen Monates zu retournieren.
 
Wie erfolgt die Einstufung in eine Krankengeldklasse?
Die Einreihung erfolgt bei Eintritt mindestens in die Grundstufe bzw. einmal jährlich anhand eines Formulars, das von der Kammer allen Mitgliedern zugesandt wird. Zu beachten ist, dass die Einstufung von der Höhe der durchschnittlichen Bruttoeinnahmen abhängt.

Klasse

monatliche Bruttoeinnahmen

Beitrag

I

bis 790,50

€ 11,60

II

über 790,50 bis 1.581,00

€ 23,20

III

über 1.581,00 bis 2.371,50

€ 34,81

IV

über 2.371,50 bis 3.952,50

€ 58,00

V

über 3.952,50

€ 77,33

Was ist noch zu beachten?

  • Eine Höherreihung erfolgt jeweils erst am 1. des 12. Monates nach Antragstellung (12 Monate Wartezeit).
  • Eine Höherreihung ist jeweils nur in die nächst höhere Klasse möglich.
  • Während des Krankengeldbezuges ist eine Umreihung in eine höhere Klasse ausgeschlossen.
  • Eine Höherreihung nach Vollendung des 50. Lebensjahres ist ausgeschlossen.
  • Die Mitgliedschaft zum Fonds endet mit Zuerkennung einer Versorgungsleistung.
  • Im Falle einer irrtümlichen Einstufung in die falsche Krankengeldklasse darf im Erkrankungsfall nur das Krankengeld in der Höhe bezahlt werden, das den tatsächlichen Einnahmen entspricht.
  • Das Mitglied muss sich, ausgenommen während der Schutzfrist nach dem Mutterschutzgesetz, am ordentlichen Wohnsitz oder in einer Krankenanstalt aufhalten.
  • Die Leistung erfolgt unter bestimmten Voraussetzungen bis zu 30 Tagen nach Beendigung eines befristeten Dienstverhältnisses.

 
Wann wird das Krankengeld nicht bezahlt?
Es wird nicht bezahlt, wenn die Berufsunfähigkeit vom Mitglied absichtlich herbeigeführt wurde.
 
Wie wird das Krankengeld steuerlich behandelt?
Grundsätzlich ist das Krankengeld dem Einkommen zuzurechnen und daher zu versteuern. Steuerfrei ist nur das während des Beschäftigungsverbotes nach dem Mutterschutzgesetz bezogene Krankengeld.
 
Das Krankengeld bis zu € 30,00 pro Tag wird ohne Abzug von Steuern überwiesen, wie das Krankengeld für ein freiberufliches Mitglied, und ist vom Empfünger zu versteuern. Ein Krankengeld über € 30,00 pro Tag an ein angestelltes Mitglied muss um einen pauschalen Steuersatz von 25 % vermindert überwiesen werden.
 
Zu Beginn des Jahres wird von der Kammer für alle angestellten Ärzte, die eine Leistung erhalten haben, ein Lohnzettel des Vorjahres für den Jahresausgleich erstellt, der dem Mitglied und dem Finanzamt übermittelt wird. Eine analoge Aufstellung erhalten auch die niedergelassenen Ärzte für die Einkommenssteuererklärung.

Antrag zur Höherreihung der Krankengeldhilfe
Antrag zur Wiederaufnahme Krankenpflege / Krankengeld

Gesetzliche Grundlagen

§ 105 Ärztegesetz und § 27 der Satzung Wohlfahrtskasse.
Was ist zu beachten?

  • Übernommen werden die medizinisch notwendigen Krankentransportkosten (Rettung, Taxi) im Inland in die nächstgeeignete Krankenanstalt sowie der Rücktransport in die Wohnung.
  • Abgesehen von Notfällen ist die Ausstellung eines Transportscheines durch einen Arzt erforderlich. Im Regelfall ist der Transportschein VOR dem Transport auszustellen.
  • Über sonstige Krankentransportkosten entscheidet der Verwaltungsausschuss im Einzelfall (z.B. Rettungshubschrauber -> gemäß Tarif).
  • Nicht vergütet werden die Kosten eines Rücktransportes mittels Flugzeuges.
  • Die Rechnung kann direkt der Erbringer der Leistung oder das Mitglied unter Vorlage der Originalrechnung und eines Transportscheines einreichen.

Neue Regelung für die Flugrettung

Seit 01.07.2015 gibt es eine neue Vereinbarung zwischen dem Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger und der österreichweiten IG Notarzthubschrauber. Denn seit 1996 hat es keine vertragliche Regelung gegeben, was zu einer unbefriedigenden Kostensituation geführt hat.
Der Wohlfahrtskasse ist es nun gelungen, dass die Flugrettung des ÖAMTC diese vertragliche Regelung auch für die ausschließlich über die Wohlfahrtskasse krankenversicherten Personen zur Anwendung bringt. Es wird versucht, diese Regelung auch auf die ander en Mitglieder der Interessensgemeinschaft auszudehnen. Für gesetzlich krankenversicherte Personen wird kein Zuschuss geleistet, da die Kosten von der gesetzlichen Krankenversicherung und einer eventuell vorhandenen privaten Zusatzversicherung getragen werden.

Kostensicherheit für alle Versicherten
Diese neue Vereinbarung bringt für alle Versicherten eine Kostensicherheit. Eine Kostenübernahme erfolgt im Inland bei Primär- und Sekundärtransporten grundsätzlich bei Vorliegen einer Indikation von NACA 4 – 6 laut Notarztprotokoll in die nächstgelegene und geeignete Krankenanstalt, wenn am Notfallort eine andere notärztliche Versorgung nicht möglich ist. Der NACA-Score – National Advisory Comitee for Aeronautics – ist ein internationaler siebenteiliger Index zur Beurteilung des Schweregrades einer Erkrankung beziehungsweise Verletzung und damit der medizinischen Notwendigkeit eines Flugrettungstransportes. Bei Vorliegen einer Indikation von NACA 0 – 3 und 7 zahlt weder die gesetzliche Sozialversicherung noch die Wohlfahrtskasse. Die Anforderung hat durch überregionale Leitstellen zu erfolgen, die es mittlerweile in allen Bundesländern gibt. Die Disposition erfolgt nach einem standardisierten Abfrageschema.
Mit Ausnahme von Unfällen in Ausübung von Sport und Touristik am Berg und bei einem Verlegungstransport auf eigenen Wunsch gibt es künftig keine finanzielle Belastung mehr für die Versicherten. Um etwaige Kosten in den genannten Fällen zu vermeiden, wird der Abschluss einer privaten Versicherung empfohlen. 95 Prozent der Patienten verfügen bereits über eine private Versicherung aufgrund der Mitgliedschaft bei alpinen Vereinen, Autofahrerorganisationen, Kreditkartenunternehmen oder privaten Unfallversicherungen.

Medikamente

Gesetzliche Grundlagen
§ 105 Ärztegesetz und § 27 der Satzung der Wohlfahrtskasse.
 
Wer ist anspruchsberechtigt?

  • Aktive Ärztinnen und Ärzte sowie deren mitversicherte Angehörige, ...
  • Außerordentliche Mitglieder sowie deren mitversicherte Angehörige, ...
  • Leistungsempfänger sowie die mitversicherten Angehörigen oder Hinterbliebene, ...

die Beiträge in den Fonds der Krankenpflegehilfe entrichten.
 
Welche Medikamente werden vergütet?
Grundsätzlich werden alle Medikamente vergütet, die in der Spezialitätenpreisliste enthalten sind.
 
Ausgenommen sind jedoch:

  • homöopathische Mittel
  • Aktivimpfstoffe zur Prophylaxe
  • kosmetische Produkte
  • Medizinalweine und weinhaltige Zubereitungen
  • Diätetische Lebensmittel
  • Mittel zur Raucherentwöhnung
  • Mittel der Empfängnisverhütung

Sind erforderliche, geeignete Medikamente in Österreich nicht erhältlich, kann ein Antrag auf Kostenübernahme an den Verwaltungsausschuss gerichtet werden.
 
In welcher Höhe erfolgt eine Vergütung?

  • Medikamente, die in einer Vertragskrankenanstalt bezogen werden, werden immer in voller Höhe übernommen.
  • Aktive Mitglieder sowie mitversicherte Familienangehörige erhalten den um 10 % (Arztrabatt) verringerten Privatpreis abzüglich eines Selbstbehaltes in Höhe von € 36,00 pro Person und Monat.
  • Pensionisten und mitversicherte Angehörige, die nur über die Wohlfahrtskasse krankenversichert sind, erhalten die vollen Kosten (Privatpreis) abzüglich des Arztrabattes in Höhe von 10 %.
     
    Wie können die Kosten eingereicht werden?
    Die bezahlten Privatrezepte sind gemeinsam pro Behandlungsmonat an die Wohlfahrtskasse zu senden und werden auf ein in der EDV vorgemerktes Konto überwiesen. Vergütet werden nur die Privatrezepte, die einen Arzt- und Apothekenbezugsstempel aufweisen. Weiters ist die Angabe des Beziehers der Medikamente und eine Diagnose erforderlich.


Rezeptgebühren

Gesetzliche Grundlagen
§ 105 Ärztegesetz und § 27 der Satzung der Wohlfahrtskasse.
 
Wer ist anspruchsberechtigt?
Empfänger einer Versorgungsleistung sowie deren mitversicherte Angehörige können die angefallenen Rezeptgebühren mit dem "Antrag auf Vergütung der Rezeptgebühren", der auf Wunsch gerne zugesandt wird, bei der Wohlfahrtskasse zur Rückerstattung einreichen.
Bitte beachten Sie, dass die Rückvergütung von Medikamentenkosten, auch wenn diese unter der Rezeptgebühr liegen sollten, nicht mit diesem Formular möglich ist. Es können ausschließlich Rezeptgebühren abgerechnet werden.
 
Wie können die Kosten eingereicht werden?
Der von der Apotheke bestätigte Bezug (optimal auf dem Antrag auf Rückvergütung) ist an die Wohlfahrtskasse zu senden. Diese vergütet die Kosten auf ein in der EDV vorgemerktes Konto.

Kurkostenbeitrag

Gesetzliche Grundlagen
§ 105 Ärztegesetz und § 27 der Satzung der Wohlfahrtskasse.
 
Wann kann eine Kur in Anspruch genommen werden?
Wenn eine Gesundheitsstörung vorliegt, die einen Kuraufenthalt erfordert, kann der Kostenzuschuss über den Verwaltungssauschuss, nach Begutachtung durch den Kurärztereferenten, beantragt werden.
 
Der "Antrag auf Gewährung des Kurkostenbeitrages" kann von der Wohlfahrtskasse angefordert werden und ist vor Antritt der Kur wieder zu retournieren.
 
Wie oft kann ein Kurkostenbeitrag beantragt werden?
Innerhalb von 5 Jahren kann maximal zweimal ein Beitrag zuerkannt werden. Voraussetzung ist, dass die Kur im Sinne der Balneomedizin mindestens 14 Tage, im Regelfall 21 Tage, maximal jedoch 28 Tage dauert.
 
Wo kann eine Kur durchgeführt werden?
Es sind grundsätzlich geeignete österreichische Kurorte zu wählen, es sei denn, dass aufgrund der Indikation oder aus besonderen Gründen eine Kur in Österreich nicht zum gewünschten Erfolg führt.
 
Wann wird kein Kurkostenbeitrag bezahlt?
Es wird kein Beitrag gewährt, wenn am Kurort gleichzeitig eine ärztliche Tagung stattfindet.
 
Wie hoch ist der Kurkostenbeitrag?
Der Kurkostenbeitrag wird bei Erfüllung der Voraussetzungen in Höhe von € 51,00 pro Tag an aktiv tätige Ärzte, Leistungsempfänger, Ehegatten oder eingetragene Partner und Witwen oder hinterbliebene eingetragene Partner von Mitgliedern gewährt.
 
Was ist noch zu beachten?

  • Bei einem unverschuldeten Abbruch der Kur wird ein dem tatsächlichen Aufenthalt entsprechender Kurkostenbeitrag gewährt.
  • Der gleichzeitige Bezug des Krankengeldes und des Kurkostenbeitrages ist nicht möglich.
  • Die Überweisung erfolgt nach Abschluss der Kur und der Rücksendung des "Berichtes des Kurarztes" auf ein in der Wohlfahrtskasse in der EDV vorgemerktes Konto.
  • Die erforderlichen Formulare (Richtlinien, der Antrag auf Gewährung des Kurkostenbeitrages und der Bericht des Kurarztes) können von der Wohlfahrtskasse angefordert werden.

Wenn die Sozialversicherung die Kosten trägt ...

  • Bei Zuschusszahlungen der gesetzlichen Sozialversicherung werden die Tarife der Wohlfahrtskasse, vermindert um diese Zuschüsse, vergütet, soweit tatsächlich Kosten nachgewiesen werden.
  • Werden Kureinrichtungen der gesetzlichen Sozialversicherung oder Vertragseinrichtungen in Anspruch genommen, und werden keine Zuschüsse geleistet, können die täglichen Zuzahlungen (bis zur Höhe der Tarife der Wohlfahrtskasse) zur Vergütung eingereicht werden.


Heilbehelfe

Gesetzliche Grundlagen
§ 105 Ärztegesetz und § 27 der Satzung der Wohlfahrtskasse.
 
Welche Heilmittel und Heilbehelfe werden vergütet?
Grundsätzlich werden nur notwendige Heilbehelfe in zweckentsprechender und einfacher Ausführung sowie deren Instandhaltung vergütet. Ausgenommen sind Brillen, Modelleinlagen, Bruchbänder, Schwangerschaftsmieder, Gummistrümpfe, Betteinlagen und diesen gleichzuhaltende Behelfe.
 
Zu beachten ist, dass ein Selbstbehalt in der Höhe von € 22,00 pro Heilbehelf besteht. Ausgenommen davon sind Notstandshilfeempfänger und Personen, die infolge ihres Gesundheitszustandes ständig Heilbehelfe (zB sanitäre Behelfe) brauchen.
 
Was ist vom behandelnden Arzt zu beachten?
Es ist ein formloses Schreiben, eine ärztliche Verordnung des Heilbehelfes und ein Kostenvoranschlag an die Wohlfahrtskasse zu richten. Über die Zuerkennung der Heilbehelfe entscheidet der Verwaltungsausschuss, der sich am Tarif der BVA orientiert.
 
Wann erfolgt keine Vergütung?
Die von der Wohlfahrtskasse angekauften Heilbehelfe (Rollstühle, Krankenbetten, Stützkrücken usw.) werden den versicherten Mitgliedern unentgeltlich zur Verfügung gestellt, verbleiben im Eigentum der Kammer und müssen daher wieder vom Mitglied nach Abschluss einer Behandlung gereinigt zurückgegeben werden.
 
Vor Ankauf eines derartigen Heilbehelfes ist es daher notwendig, bei der Wohlfahrtskasse rückzufragen, ob ein geeigneter Behelf bereits vorhanden ist. Sollte dies gegeben sein, könnten die Kosten eines neuen Heilbehelfes nicht übernommen werden.
 
Wo befinden sich lagernde Heilbehelfe?
Das Depot für die diversen Heilbehelfe und Reha-Geräte befindet sich aufgrund einer vertraglichen Vereinbarung zwischen der Wohlfahrtskasse und der Fa. BAAR in der Winetzhammerstraße 10, 4030 Linz (Autobahnabfahrt Franzosenhausweg). Ein lagernder Heilbehelf kann somit direkt an dieser Adresse abgeholt werden, und ist nach Gebrauch dort wieder abzugeben. Die Fa. BAAR kann auch die Zustellung und Abholung der Geräte durchführen, wobei die Kosten dafür dem Versicherten der Wohlfahrtskasse in Rechnung gestellt werden.
 
Zur entsprechenden Abklärung ist es notwendig, vor Gebrauch eines Behelfes, das vorhandene Inventar entweder bei der Wohlfahrtskasse oder der Firma BAAR (Tel. +43-732-37 11 02 ...- DW) bei Herrn Walchshofer (DW 622) und Herrn Mittermayr (DW 615) zu erfragen.
Fundus der Wohlfahrtskasse

Ihre Ansprechpartnerinnen

Andrea Leban

Teamleiterin Leistungen

0732 77 83 71-214

0732 78 36 60-214

leban[at]aekooe.at

mehr

Anita Mitterlehner

0732 77 83 71-263

0732 78 36 60-263

mitterlehner[at]aekooe.at

mehr

Elisabeth Kastl

0732 77 83 71-295

0732 78 36 60-295

kastl[at]aekooe.at

mehr

Manuela Eder

0732 77 83 71-321

0732 78 36 60-321

eder[at]aekooe.at

mehr

Nadine Reichl-Graf

0732 77 83 71-321

0732 78 36 60-321

graf[at]aekooe.at

mehr