Vorabrechnung der Ärztekammer

Fallarten der ÖGK-Abrechnung in OÖ

1. Welche Fallarten werden für die ÖGK Abrechnung in OÖ verwendet?
   Wie lauten die passenden Codierungen dazu?
2. Regelfall
3. Überweisungsfall
4. Vertreterfall
5. Erste Hilfe Fall
6. Bereitschaftsdienstfälle für den hausärztlichen Notdienst
7. Zuweiserfälle
8. Mutter-Kind-Pass Fall
9. Vorsorgeuntersuchungsfall
10.  Ersatzbehandlungsfall

1. Welche Fallarten werden für die ÖGK Abrechnung in OÖ verwendet?
    Wie lauten die passenden Codierungen dazu?

Da der Fallwert eine Pauschale für ärztliche Leistungen darstellt, wird pro Patient nur 1x die Grundleistungsvergütung pro Quartal zur Verrechnung herangezogen (jeweils die höchste).
Beispiele:

• Vertreterfall und Regelfall
  Vergütung des Vertreterfalles entfällt = abgerechnet wird der Regelfall
• VU-Fall und Regelfall
  Vergütung des VU-Falles entfällt = abgerechnet wird der Regelfall

Im e-card System werden alle Fallarten berücksichtigt bzw. anlassbezogen gesteckt, für die Abrechnung darf nur der letztendlich gültige Fall eingegeben sein, das heißt: die Fallart muss in der Arztsoftware entsprechend korrigiert werden.

• Regelfall
• Überweisungsfall
• Vertreterfall
• Erste Hilfe Fall
• Bereitschaftsdienst-Fall mit Verrechnung
• Bereitschaftsdienst-Fall „HÄND“ in Pauschale (hausärztlicher Notdienst pauschaliert) –Doppelfall möglich!
• Zuweisung ohne Grundleistung, nur zu bestimmten Leistungen (lt. Honorarordnung)
• Zuweisung mit Grundleistung, nur zu Akupunktur, EMG/ENG
• Mutter-Kind-Pass Fall (MUKI)
• Vorsorgeuntersuchungsfall (VU)
• Ersatzbehandlungsfall

Codierungen:
Diese werden in den Arztsoftwaren oft nicht angezeigt.
Die Codierungen finden Sie hier.

2. Der Regelfall

Der Regelfall gilt für die Behandlungen während des gesamten Abrechnungszeitraumes („Hausarzt“ oder Facharzt). Jeder Versicherte kann pro Quartal und Fachgebiet einen Regelfall in Anspruch nehmen.

3. Der Überweisungsfall

Der Überweisungsfall gilt pro Fachgruppe für die Behandlungen während des gesamten Abrechnungszeitraumes. Jeder Versicherte kann pro Quartal und Fachgebiet einen Überweisungsschein in Anspruch nehmen.
Überweisungen werden auch künftig in Papierform existieren und müssen vom behandelnden Arzt ein Jahr aufbewahrt werden.
Für die Abrechnung eines Überweisungsfalles sind zusätzlich Datum der Überweisung, Vertragspartnernummer, Fachgebiet und Zuname des überweisenden Arztes zu erfassen.

4. Der Vertreterfall

Werden während der Ordinationszeit Patienten von Ärzten, die nicht erreichbar sind, behandelt, wird ein Vertreterfall angewendet.
Datum der Vertretung sowie der Vertretungsgrund (im Zweifel „Nichterreichbarkeit“) sind zu erfassen.
Keine Daten des Hausarztes bzw. des zu vertretenden Arztes eintragen.
Nach Quartalsende ist durch nochmaliges „Stecken“ der Vertreterfälle mit der Ordinationskarte (o-card) feststellbar, ob die Patienten den Regelfall woanders verbraucht haben. Ist dies nicht der Fall, ist eine Änderung von Vertreter- auf Regelfall möglich und zulässig.

5. Der Erste Hilfe Fall

Diese Fallart ist nur bei „Erste-Hilfe-Situationen“ anzuwenden und nicht für einen längeren Behandlungszeitraum zulässig!
Keine Verrechnung von 1a; 10a nur mit entsprechender Diagnose: Suizidgefahr

6. Die Bereitschaftsdienstfälle für den hausärztlichen Notdienst

Im Bereitschaftsdienst wird der Bereitschaftsdienstfall Vertretung/Bereitschaft Bereitschaft (BE) mit der e-card gesteckt, für die Abrechnung ist jedoch darauf zu achten, ob es sich um einen Verrechnungsfall oder um einen Pauschalfall handelt.
Im eingeteilten Bereitschaftsdienst sind nur diese Fallarten (keinesfalls Vertreter- oder Erste Hilfe Fälle) anzuwenden.
Es dürfen keine Daten vom Hausarzt eingetragen werden.
Der 24. Dezember und der 31. Dezember werden, wenn sie auf einen Wochentag fallen, einem Feiertag gleichgehalten.

BEREITSCHAFTSDIENST Verrechnungsfall: Fallcode: 5/20

Dieser Bereitschaftsdienst an Werktagen dauert von Montag bis Freitag jeweils von 14:00 bis um 19:00 Uhr.  Hier kommen alle Fälle und Leistungen in die Abrechnung bzw. zur Verrechnung (plus einer kleineren Pauschale).
Bei eigenen Patienten darf der Regelfall gesteckt/verrechnet werden.
In Linz, Weyer, Gaflenz, Maria Neustift, Großraming gibt es nur die Scheinart 5/20!

BEREITSCHAFTSDIENST Pauschalfall (Dokumentationsfall):  Fallcode: 5/25

Im Wochenend- und Feiertagsdienst richtet sich die Dauer nach Ordinationszeiten und Sprengel. Nachtdienst von 19:00 bis 23:00 Uhr. Hier bekommt der Arzt eine große Pauschale. Fälle und Leistungen werden nur zu Dokumentationszwecken erfasst.

Auch bei eigenen Patienten muss ein Bereitschaftsdienst Pauschalfall verwendet werden!

• Visitendienste die mit dem Roten Kreuz erfolgen müssen nicht mehr „nachgesteckt“ werden sowie die Dokumentation über die Arztsoftware ist nicht mehr verpflichtend wenn die Rot Kreuz App verwendet wird.  Die generelle berufsrechtliche Dokumentationspflicht bleibt aber erhalten!
• „Selbstfahrer“ sind verpflichtet mit der o-Card nachzustecken und über die Arztsoftware zu dokumentieren.

Die Bereitschaftsdienstpauschale wird mit der Quartalsabrechnung bezahlt.
Ein allfälliger Diensttausch ist bis Quartalsende im Docsced zu berichtigen.

7. Zuweisungen

Bei „reinen Zuweisungen“ (betrifft nur bestimmte Leistungen aus dem Honorarkatalog) werden die Leistungen außerhalb des jeweiligen Limits und gemäß den Bestimmungen mit oder ohne Grundleistungsvergütung verrechnet.
Unterschied Zuweisung -/- Überweisung:
Überweisung: zB „Fachärztliche Begutachtung erbeten“
Zuweisung: zB „Ergometrie erbeten“
Eine Verrechnung von Leistungen, die nicht ausdrücklich verlangt wurden, ist nicht möglich (zB Befundbericht etc)!
Zuweisung mit Grundleistung Fallcode: 9/9/20.
Zuweisung nur zur Akupunktur oder EMG/ENG.
Bei einer Akupunkturbehandlung ist eine Verrechnung von Pos.1a (Ordination) und Pos.10a (therap. Aussprache) zusätzlich möglich.
Diese Fälle werden mit voller Grundleistungsvergütung verrechnet, die Leistungen fallen nicht in die Limitierung.
Zuweisung ohne GLV  Fallcode 9/1/00.
Zuweisungen z. B. nur zu EKG, Ergometrie, Echo,  Physiotherapie, ……..
Bei der Physikotherapie ist bei Untersuchungen zur Kontrolle des Behandlungsverlaufs eine Pos.1a (Ordination) zusätzlich verrechenbar.
Diese Fälle werden ohne Grundleistungsvergütung verrechnet, die Leistungen fallen nicht in die Limitierung.
Covidimpfung, Grippeimpfung wenn keine kurative Behandlung im selben Quartal erfolgte. Hier ist keine Zuweisung in Papierform nötig.

Beispiele und Fallarten für Zuweisungen:

8. Der Mutter-Kind-Pass Fall

Anspruch auf Mutter-Kind-Pass Untersuchungen haben alle in Österreich gemeldeten Schwangeren bzw. Kinder unabhängig von einer Versicherung.
Die Untersuchungen sind nur bei Inanspruchnahme von Vertragsärztinnen/Vertragsärzten der Krankenversicherungsträger kostenlos.
Nicht krankenversicherte Frauen müssen sich vor Inanspruchnahme einer Untersuchung von der Gebietskrankenkasse, die für den Wohnort zuständig ist, einen Anspruchsbeleg ausstellen lassen. Mit diesem Beleg können dann bei einer Vertragsärztin/einem Vertragsarzt des Krankenversicherungsträgers die jeweiligen vorgesehenen Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen kostenlos durchgeführt werden.
Muki-Untersuchungen sind immer mit der e-card zu „stecken“ und mit dem jeweiligen Versicherungsträger abzurechnen.
Werden nur Leistungen im Rahmen der Mutter-Kind-Pass Untersuchung erbracht, so werden diese Fälle als Mutter-Kind-Pass-Fälle definiert. (= Scheinart mit Zusatzkennzeichen „30“) .
Diese Fälle werden bei der ÖGK mit voller Grundleistungsvergütung.
Als „reiner MUKI-Fall“ gilt, wenn keine kurativen Sonderleistungen verrechnet werden, unabhängig von eventuellen Diagnosen. (nur Muki-Untersuchung  - keine Krankenbehandlung)
Werden zusätzlich kurative Leistungen erbracht, erfolgt die Verrechnung als „normaler“ Regelfall bzw. als Überweisung. (Muki-Untersuchung + Krankenbehandlung)

MUTTER-KIND-PASS für Nichtversicherte:

Voraussetzung für die Inanspruchnahme ist ein Wohnsitz in Österreich.
Diese Fälle (nur Muki-Leistungen) werden „händisch“ ins Programm aufgenommen (Versicherungskategorie 25) oder mittels Überweisungsscheinformular mit der ÖGK verrechnet.
Der Schein wird wie folgt ausgefüllt:

• Patientendaten
• Behandlungsdatum
• Diagnose
• Muki-Leistungen
• Datum, Stempel und Unterschrift
• Vermerk „MUK ohne gesetzlichen Anspruch“ im Feld „Zweck der Überweisung“

Ev. Zusatzleistungen wären privat zu verrechnen.

9. Der Vorsorgeuntersuchungsfall

Die Vorsorgeuntersuchung ist keine Krankenbehandlung und kann daher bei jedem beliebigen Arzt mit Vorsorgeuntersuchungsvertrag in Anspruch genommen werden.
Die Durchführung der Vorsorgeuntersuchung kommt für anspruchsberechtigte Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, in Betracht.
Die Vorsorgeuntersuchung kann auf Kosten der Sozialversicherungsträger 1 x jährlich in Anspruch genommen werden. Ob ein Anspruch besteht, lässt sich mit der e-Card überprüfen. Wenn die Option Vorsorgeuntersuchung gesteckt werden kann, besteht der Anspruch. Wenn Sie das E-Card System für längere Zeit unterbrochen ist, sollten Sie die Probandin oder den Probanden unterschreiben lassen, dass sie oder er in den letzten zwölf Monaten die Vorsorgeuntersuchung nicht durchgeführt hat.
Honorar von den Sozialversicherungen gibt es nur, wenn zwischen den Vorsorgeuntersuchungen mindestens 365 Tage liegen!
Die Vorsorgeuntersuchung umfasst ein vorgegebenes Programm und darf nicht erweitert werden. Leistungen, die bereits im Untersuchungsprogramm enthalten sind, dürfen nicht zusätzlich verrechnet werden.

Allgemeines Untersuchungsprogramm mit Labor: VU1

Die in der VU enthaltenen Laborparameter werden in der Ordination gemacht, das
Rotes Blutbild Pos.1004 kann noch zugekauft werden, gesamten Laborblock dürfen aber nur noch „Umsteiger“ ins Ordinationslabor zukaufen

Allgemeines Untersuchungsprogramm ohne Labor: VU2

Das Blut wird abgenommen und an das Fachlabor geschickt.
Für das gesamte Basisuntersuchungsprogramm bei einer niedergelassenen Ärztin/bei einem niedergelassenen Arzt sind meistens zwei Termine notwendig.

• 1. E-Card Steckung: VN    Vorsorgeuntersuchung all. Basisprogramm

Abschlussgespräch:

• 2. E- Card Steckung: VA   Vorsorgeuntersuchung Folgetermin
• Leistung VU1 bzw. VU2 eintragen

Wird nur eine Vorsorgeuntersuchung (Basis oder Gyn. Unters.) ohne jegliche kurative Leistung im selben Quartal durchgeführt, so ist dies als „VU-Fall“ zu verrechnen.
Werden zusätzlich zu der VU kurative Leistungen erbracht, erfolgt die Verrechnung unter Angabe einer entsprechenden Diagnose als „normaler“ Regelfall bzw. Überweisungsfall.

Vorsorgeuntersuchung „Nichtversicherte“
Voraussetzung für die Inanspruchnahme ist ein Wohnsitz in Österreich.
Diese Fälle (nur VU-Leistungen) werden „händisch“ ins Programm aufgenommen (Versicherungskategorie 26).

10. Der Ersatzbehandlungsfall

Sonderhonorierung für Versorgung von Patienten vakanter Stellen in OÖ.
Um den Mehraufwand durch unbesetzte Stellen können nach Genehmigung mit ÖGK OÖ und ÄKOÖ Patienten mit der Scheinart Ersatzbehandlungsschein(8er-Schein) bis auf Wiederruf abgerechnet werden.
E-Card Steckung als Regelfall!
Vergütet wird in der höchsten Grundleistungsvergütung, zusätzlich gibt es Boni für allgemeine Fachärzte.