Krankenversicherung


Zahnärztliche Leistungen

 
Gesetzliche Grundlagen
§ 105 Ärztegesetz und § 27 der Satzung der Wohlfahrtskasse.
 
Welche Behandlungen werden von der Wohlfahrtskasse vergütet?
Grundsätzlich werden konservierend-chirurgische, kieferorthopädische und prothetische Leistungen zur Gänze oder zum Teil vergütet. Die Positionen und Tarife werden jeweils zu Jahresbeginn allen Zahnärzten zugesandt.
 
In welcher Höhe erfolgt die Vergütung?

  • Für konservierend-chirurgische Behandlungen wird grundsätzlich ein Entgelt bis zum vollen BVA-Tarif geleistet.
  • Bei prothetischen Leistungen wird der Betrag vergütet, den die BVA ihren Versicherten ersetzt (80 %).
  • Kieferorthopädische Leistungen werden bis zu 50 % des BVA-Tarifes übernommen.
    Die Kosten der "Gratiszahnspange" werden bei Vorliegen der Voraussetzungen (IOTN-Grad 4 oder 5; Behandlungsbeginn bei Vertragskieferorthopäden mit Beginn vor Vollendung des 18. Lj.) zur Gänze übernommen.

 
Wie erfolgt die Vergütung?

  • Bei Versicherten, die ausschließlich über die Wohlfahrtskasse krankenversichert sind, und die sich mit der Krankenversicherungskarte der Wohlfahrtskasse ausweisen, kann die (EDV-)Honorarnote direkt mit der Wohlfahrtskasse abgerechnet werden. Werden höhere Tarife verrechnet, die den Leistungskatalog der Wohlfahrtskasse übersteigen oder im Leistungsumfang nicht enthalten sind, sind diese Kosten direkt dem Patienten in Rechnung zu stellen.
  • Besteht neben der Wohlfahrtskasse eine weitere Krankenversicherung, sind die Kosten der Behandlung zuerst mit der gesetzlichen Krankenversicherung mittels e-card oder über eine Privathonorarnote zu verrechnen, wobei die Privathonorarnote vom Patienten zuerst zu bezahlen ist. Die bezahlte Rechnung ist dann primär bei der gesetzlichen Krankenversicherung einzureichen und eine "Leistungsbestätigung" anzufordern. Diese Originalbestätigung sowie eine Kopie der Rechnung können bei der Wohlfahrtskasse eingereicht werden.

 
Welche Behandlungen werden nicht vergütet?
Kosten technischer Leistungen werden nicht übernommen. Die Verrechnung erfolgt direkt mit dem Patienten.
Die Behandler sind jedenfalls angehalten, bei außervertraglichen Leistungen die Autonomen Honorarrichtlinien (AHR) anzuwenden.
 
Was ist vom behandelnden Arzt zu beachten?
Für die Abrechnung (aus zuvor angeführten Gründen) ist es von grundsätzlicher Bedeutung, ob der über die Wohlfahrtskasse versicherte Patient ausschließlich bei dieser versichert ist, oder ob auch ein anderer Krankenversicherungsschutz besteht.
 
Die konkrete Höhe der Tarife, welche die Wohlfahrtskasse für eine Behandlung vergütet, finden Sie im Infocenter zum Download.
 
Keine Vergütung kann für die Ausgleichszahlungen im Zusammenhang mit dem Wegfall der Umsatzsteuer erfolgen, da diese Kosten im Gegensatz zu anderen Sozialversicherungen von der Wohlfahrtskasse, und damit wieder von den beitragspflichtigen Mitgliedern getragen werden müssten.
 
Wichtige Informationen für mehrfach krankenversicherte Mitglieder und Angehörige
Wenn Sie bzw. die Angehörigen neben der Wohlfahrtskasse auch gesetzlich krankenversichert sind, (OÖ. GKK, Landeskrankenfürsorge, Bauernkrankenkasse, ...) wird ein reduzierter Beitrag vorgeschrieben, da durch die Inanspruchnahme der gesetzlichen Krankenversicherung der Krankenpflegehilfe Kosten erspart werden.
 
Aus diesem Grund besteht gem. § 28 Abs. 4 die Verpflichtung, primär die gesetzliche Krankenversicherung in Anspruch zu nehmen. Eventuelle Restkosten können eingereicht werden.